« CHEZ LA PLUPART des couples - y compris ceux confrontés au VIH -, il peut exister un désir d’enfant que les médecins doivent prendre en compte », explique le Dr Isabelle Heard, gynécologue à l’hôpital européen Georges-Pompidou à Paris. Si, au début de l’épidémie, dans les années 1980-1990, les demandes restaient très minoritaires, tant le pronostic de la maladie était considéré comme inéluctable, à partir de 1998, au moment de l’arrivée des trithérapies, les virologues ont assisté à une majoration du nombre des demandes de grossesses.

Des rapports ciblés à la PMA

« A la fin des années 1990, lorsque c’était l’homme qui était infecté, les couples étaient adressés aux Cecos pour obtenir un don de sperme : des études avaient en effet montré que le VIH est présent dans le sperme chez 80 à 90 % des hommes non traités alors que chez les sujets traités ce taux passe à 10 % », raconte le Dr Louis Bujan (CHU Purpan, Toulouse). A la même époque, des techniques de triage du sperme ont été imaginées et progressivement affinées. Actuellement, il est possible d’obtenir des échantillons de sperme d’hommes séropositifs totalement exempts de traces virales. En 1999 et 2000, deux protocoles spécifiques d’AMP pour les couples confrontés au VIH (homme séropositif) ont été mis en place, sous l’égide de l’Anrs (Agence nationale de recherche sur le sida) : l’un à Paris (hôpitaux Cochin et Necker), l’autre à Toulouse.

Concernant les mères séropositives, à la même époque, on a assisté à des progrès dans la prise en charge lors de la grossesse et, avec l’arrivée de l’AZT, le risque de transmission de la mère à l’enfant a pu être ramené sous la barre des 2 %. « Avant cette date, il nous arrivait parfois d’aider des couples à avoir des enfants par des rapports sexuels non protégés en ciblant la période de l’ovulation », explique le Dr Heard.

« Sous la pression des parents, du corps médical et des associations de malades, la réglementation spécifique de l’AMP a évolué, le 10 mai 2001, afin de permettre aux couples présentant un risque viral (VIH, hépatite B ou C) d’accéder à des techniques de procréation », dit le Dr Catherine Poirot (hôpital de La Pitié, Paris). Aujourd’hui, une dizaine de centres ont effectué les démarches auprès de la DGS (Direction générale de la Santé) pour avoir l’autorisation de pratiquer ces techniques : 4 hôpitaux parisiens (Pitié-Salpêtrière, Cochin, Necker et Bichat), des centres hospitaliers de province (Toulouse, Lyon, Strasbourg, Nancy, Bordeaux, Rennes et Rouen) et un centre privé de Marseille. La particularité de ces centres est qu’ils regroupent dans le même lieu des spécialistes de plusieurs disciplines : virologues, infectiologues, gynécologues, biologistes de la reproduction et pédo-psychiatres.

Couples sérodifférents

« A l’heure actuelle, la moitié des personnes touchées par le VIH sont en âge de procréer », analyse le Dr Poirot. Les couples adressés aux consultations préconceptionnelles bénéficient dans un premier temps d’un bilan de fertilité. Dans le cas d’un couple fertile dans lequel la femme est séropositive, il n’est pas indispensable de se lancer dans une procédure de procréation assistée : les couples ont recours à l’auto-insémination à l’aide d’une seringue soit à domicile, soit chez un gynécologue. Actuellement, moins de 2 % des bébés qui naissent dans ces conditions sont contaminés par le VIH.

Le risque de contamination est encore moins élevé quand c’est l’homme qui est séropositif. Le triage des spermatozoïdes permet de disposer d’un échantillon de sperme indemne de tout virus. Pour les couples les plus fertiles, on procède à une insémination artificielle par dépôt de ces spermatozoïdes au niveau vaginal. « Les chances de grossesse sont alors estimées à 10 -15 % et les naissances entre 8 et 12 % par tentative et on procède en moyenne à six tentatives espacées d’un mois chacune », explique le Dr Poirot. Le cas est plus complexe lorsque les couples sont moins fertiles : on recourt alors à la FIV ou à l’Icsi (en cas d’hypofertilité masculine).

L’expérience de La Pitié

Entre le 2 mai et le 30 juin 2003, 110 couples ont bénéficié d’une première consultation préconceptionnelle au sein du service des maladies infectieuses du Pr Bricaire à l’hôpital de La Pitié (74 en 2002 et 36 au début 2003). Au total, 81 femmes ont reçu un traitement stimulant de l’ovulation, ce qui a permis de pratiquer 58 inséminations et 20 ponctions folliculaires dans le cadre de FIV ou de Icsi. Ces 78 dernières manipulations ont eu lieu dans l’UF de biologie de la reproduction et elles ont concerné 35 couples. Les médecins de cette unité ont en outre pratiqué 133 tests diagnostiques (spermogramme, tests de sélection et spermocultures) et des actes thérapeutiques (congélation de 73 prélèvements de sperme, 58 préparations d’échantillons en vue d’insémination intra-utérine, 12 fécondations in vitrosans manipulations, 8 avec micromanipulations et 4 décongélations embryonnaires). Les 53 premiers couples pris en charge en AMP se répartissaient comme suit : 39 couples sérodifférents avec homme séropositif qui a bénéficié d’une congélation de sperme), 13 couples avec femme séropositive et 1 couple séroconcordant. Et 70 autres couples devraient bénéficier dans les mois qui viennent d’une prise en charge, annonce le Dr Poirot.

Dr ISABELLE CATALA

Le conseil préconceptionnel

Une fois par semaine, au sein du service des maladies infectieuses du Pr Bricaire, le Dr Roland Tubiana anime une consultation préconceptionnelle* spécifiquement destinée aux couples sérodifférents. L’objet de cette consultation est, d’une part, d’expliquer les risques de ce type de grossesse et, d’autre part, de préciser les moyens dont les médecins disposent afin de réduire le risque de transmission. Forts de ces informations, les couples disposeront d’éléments de réflexion adaptés à leur cas personnel : évolutivité de l’infection par VIH, traitement en cours, coïnfections, antécédents obstétricaux, âge, statut du partenaire, situation familiale, sociale, etc.

Le Dr Tubiana insiste sur la nécessité d’un suivi régulier. Il évalue aussi le réel désir de grossesse face aux risques de transmission verticale (de 1 à 2 % si la mère est séropositive) et aux complications possibles liées aux traitements antirétroviraux durant la grossesse (maladies mitochondriales, par exemple).

Lorsque les femmes se révèlent stériles ou quand c’est l’homme qui est atteint dans le couple, les conditions de prise en charge par AMP (telles qu’elles sont définies par la loi de bioéthique du 29 juillet 1994) sont précisées : les couples doivent être mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins deux ans, en âge de procréer et consentants préalablement au transfert d’embryons ou à l’insémination. En outre, les conditions fixées par l’arrêté du 10 mai 2001 pour la prise en charge des patients à risque viral doivent être précisées : le couple s’engage à avoir une vie sexuelle protégée, y compris pendant la période de grossesse ou d’allaitement, il doit signer un consentement, respecter les conditions sérologiques et de charge virale fixées par l’arrêté. Enfin, des informations sur les possibilités d’adoption doivent avoir été transmises.

* Prise de rendez-vous au 01.42.16.01.71.

Des journées nationales à Toulouse

Les 6 et 7 mai se tiendront, à Toulouse, les troisièmes journées nationales « Désir d’enfant et VIH », organisées par le Cecos Midi-Pyrénées, le Centre de stérilité masculine, la Fédération de gynécologie obstétrique, le service des maladies infectieuses et tropicales et le service de virologie du CHU de Toulouse. Y seront abordés les thèmes de l’homme VIH séropositif, du VHC et de la femme VIH séropositive. Renseignements scientifiques : desirenfant-vih@chu-toulouse.fr.